難治的慢性肌腱痛,有新救星!?(中)

承接上篇文章難治的慢性肌腱痛,有新救星!(上) 到底有沒有不用打針也不會太貴,可能的解答是:一氧化氮Nitric Oxide,簡稱NO。 NO是一種氣體,可以很容易的穿透細胞,在人體扮演一...

作者:凃俐雯

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承接上篇文章難治的慢性肌腱痛,有新救星!(上)

到底有沒有不用打針也不會太貴,可能的解答是:一氧化氮Nitric Oxide,簡稱NO。

NO是一種氣體,可以很容易的穿透細胞,在人體扮演一種訊息傳遞使者的角色,人體可以自己生成NO,主要靠一氧化氮合成酶(NOS),將游離的arginine催化氧化成NO和citruline。而人體中的NOS有三種,神經細胞中的稱為nNOS,所產生的NO與嗅覺辨識,記憶形成和學習能力有關係;第二種在內皮細胞中,稱為eNOS產生的NO可以使平滑肌放鬆,因此可以擴張血管,放鬆氣管和腸胃道;第三種則存在多種細胞中,需要特定的誘發才會產生,稱為iNOS,這個則與細菌入侵時的殺菌反應有關。

這三種功能中,大家最為熟悉的應就是擴張血管的功能,因此,NO治療的兩大類疾病,相信大家不是很陌生,第一個是心絞痛,利用nitroglycerin提供NO,以治療心絞痛這種心臟血管痙孿的問題,第二個是陽痿,大名鼎鼎的威而剛就是這個作用。講了這麼多,NO到底跟「肌腱病變」的治療有什麼關係呢?

首先,大家要先有一個背景知識,那就是血液流通順暢才能帶走組織內的廢物,帶來有用的修復細胞與材料,因此,血液循環好,修復能力才會好,所以呢,如果血管可以擴張,血流就會多起來,那麼對修復就可能有所助益,而這個NO剛好就有擴張血管,增加血流的作用。所以,如果受傷部位的NO的生成如果可以增加的話,那麼,理論上病變組織的恢復能力就可以提升。

其次,研究發現NO對於肌腱修復的確扮演某個角色,因為當肌腱受傷之後,就會產生比較多的NOS,並且,如果在肌腱修復過程中,給予NOS的抑制劑,則肌腱修復的品質會變差,有一個動物實驗,研究老鼠阿基里斯肌腱損傷修復的模型,給老鼠吃NOS的抑制劑,則阿基里斯肌腱修復後的橫切面積減小,並且耐重力也變弱(“Modulation of tendon healing by nitric oxide”),另一個實驗則是給老鼠吃NO的補充品,則發現肌腱修復的品質變好(“Addition of nitric oxide via nitroflurbiprofen enhances the material properties of early healing of young rat Achilles tendons.”)。

(圖片來自:"The role of nitric oxide in tendon healing." Journal of Shoulder and Elbow Surgery 21, no. 2 (2012): 238-244.)

還有一個實驗讓老鼠在一直跑步,等於是強迫過度使用肌腱,結果發現老鼠的肌腱中NOS的生成都有增加,除了在動物實驗中發現NOS的重要,在人體裡面NOS也扮演一樣的角色嗎?人體實驗則利用肩膀手術時,把肩膀損傷的肌腱切下一小塊去做化驗,結果發現裡面的NOS一樣是增加的,此外,如果將人類的肌腱細胞暴露在較多NO的環境下的話,那麼膠原蛋白的合成會增加,那就表示NO可以增加細胞外基質的合成,使得肌腱有比較好的修復環境。

基於NO的生理作用機制和先前一些實驗的證據,開始就有人想說,如果把NO用在人類的肌腱病變上,是不是也能有效果呢?那麼要用什麼方式來供應NO呢?其實,NO最簡易的供應方式就是經皮膚吸收的貼片方式,而且使用貼片的方式就可以貼在受傷的部位,針對局部受傷的組織來提高NO的量,使局部血管擴張,血流增加,這樣一來是否久傷未癒的病變肌腱,就有了重生的機會了呢?

所以,就用開始了這一系列的研究,學者利用緩解心絞痛的貼片Nitroglycerin,也就是glyceryl nitrate,簡稱GTN貼片來做研究,將GTN貼片用在病變的肌腱上,例如網球肘,阿基里斯肌腱和旋轉肌肌腱等,那麼效果如何呢?

(下圖上為切成1/4的GTN貼片,下圖下為1/4GTN貼片貼在網球肘病人最痛的點上,圖片來自”Treatment of Tendinopathy: What Works, What Does Not, and What is on the Horizon”)

大家看到這邊應該都很興奮,講了這麼多NO的神奇功效,動物實驗也有一定程度的證據,那麼NO到底是不是肌腱病變的新救星呢?

答案是:不確定!科學研究就是這樣嚴謹,在沒有絕對有效的狀況下,在某些研究說有效果,而同時某些研究又說沒有效果的時候,所有的期刊論文就會這樣下結論,就是效果「不確定」!因為其實針對這個題目20年來的研究結果,到目前仍然沒有共識,因此使用GTN貼片治療肌腱病變的這個方法,到目前仍然是一個off-label use,也就是說,這並不是一個GTN貼片的常規用法,不會列在GTN貼片可治療的疾病項目之中,到目前還無法給出建議的使用劑量跟方法。

下集將告訴大家臨床上到底要如何使用GTN貼片,以及使用GTN貼片需要注意的事項。(待續)

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