中風過後治療的新進展,黃金恢復期?

中風過後常常是一切行動不變的開端,但是在剛中風後的 3-6 個月是一般所說的黃金恢復期,在這個階段通常是進步最快速的時期。但是近幾年來有越來越多新式的治療方式,即便已經過了傳統上的黃金恢復期還是有機會可以繼續進步。今天藉由這篇簡單的回顧性文獻,來看看近幾年的一些新進展。

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簡介

即便目前對於中風後的復健已經相當成熟,大部分的患者都可以在急性期與亞急性期獲得物理治療、職能治療與語言治療,但是大多數患者在進入慢性階段時還是有很大的失能。目前這些比較新穎的治療方式主要是利用腦部的可塑性。所謂的大腦可塑性是指腦部對於外在的刺激或傷害所具備的功能性與結構性的適應。在一般的狀況下,受傷部位的大腦若有較好的神經活性,會是比較好的預後指標。但左右半球的大腦彼此間會有交互的作用,所以去調控好邊大腦的活性是某些治療方式中重要的核心技術。

 

新式治療方式

在這篇文獻中提到了一些目前具備不錯潛力的治療方式,包括:

  • 傳統復健 Conventional therapy
  • 機器人復健 Robotic assisted rehabilitation
  • 虛擬實境 Virtual reality
  • 腦部刺激 Brain stimulation
  • 細胞治療 Cell therapy
  • 人機界面 Brain-computer interface
  • 周邊神經移植 Peripheral nerve transplant

在下面的章節會一一簡單介紹給大家。這些治療方式有些已經行之有年,有些剛進入市場,有些仍舊在實驗階段。從下面這張圖我們可以大概知道這些治療採用的方式以及目前所處在的階段分別為何。主要有三種不同的治療概念:功能調控、修復傷害與建立繞道。


 

傳統復健

傳統復健的歷史悠久,也是目前看來最有證據等級的復健方式,無論怎樣形式的新型復健,目前看來都需要配合傳統復健的執行才會有一加一大於二的效果。傳統復健可以分為物理治療、職能治療與語言治療三大類,分別由不同專業的治療師來執行。傳統復健的效果主要由大量的時間堆疊而成,其實和我們進行肌力訓練的概念是一樣的,強度要夠時間也要多才能夠有效果。傳統復健主要是透過不斷的練習去增進這些結構間的連結,強化本身的功能與促進功能的修復。文獻中提到目前看來一些比較具有效果的治療方式包括:侷限誘發動作技巧(Constraint-induced movement therapy)、鏡像訓練等等。另外也提到了遠距離的復健也有其角色存在,因為可以持續堆疊訓練量,讓整體的效果更加提升。

機器人復健

Dr. M 之前有寫過關於下肢機器人復健的介紹,有興趣的可以參考:外骨骼與下肢機器人復健的應用。目前整體而言機器人復健在上肢的證據等級比較充足,有高度的證據指出機器人復健對於增強上肢的日常生活功能與肌力都有不錯的效果。在下肢方面,配合傳統復健或是一些電刺激的步態訓練看來對於未來獨立行走的可能是有比較大的幫助。另外也有研究指出機器人訓練配合抑制好邊大腦的治療效果優於單純的機器人復健。而機器人復健本身可以減少大腦間的抑制作用(好邊大腦抑制壞邊大腦的現象)。

虛擬實境復健

虛擬實境的復健配合傳統復健可以進一步的加強患者的預後,特別是在上肢的運動功能與日常生活表現。另外對於平衡、步態與一些忽略的狀況也有幫助。但是目前對於虛擬實境復健所應該使用的類型、時間、頻率以及整體的時間還需要更多的研究來回答怎樣是最好的組合。不過虛擬實境的復健因為新穎,所以對於強化患者的動機以及可以獨立執行復健的方面是有很大發展潛力的,綜合上面兩個因子也可以加強患者整體的訓練時間,更多的訓練量也意味著有更高的進步可能。這也是目前許多醫療院所都致力發展的項目,因為可以將復健由醫院端帶入社區端。

腦部刺激

腦部刺激可以分成兩大部分,分別為侵入性與非侵入性,主要是透過一些外在的刺激進行腦部功能的調整 Modulation 進而改變大腦整體的活性。侵入性刺激與非侵入性刺激的差異在於,一般來說侵入性的刺激可以比較精準的刺激到單一部位,而效果也可以持續較久的時間,但相對需要付出的就是一些侵入性治療的風險。

非侵入性刺激

目前有在使用的非侵入性刺激可以分為經顱磁刺激 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) 與經顱電刺激 Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) 兩大類。但是其實最近復健醫學會的許多主題是超音波與震波的腦部刺激。這部分的機轉與效果都還在研究階段,未來如果有更新的研究再和大家分享。

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