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前十字韌帶斷了又斷?先別急著躺平!

一篇於2019年發表在Sports Medicine的敘述性綜合評論文章 (narrative review) 蒐集相關研究,探討前十字韌帶重建手術後造成二次損傷的可能成因與預防策略。研究指出,成功回到運動場 (return to sport, RTS) 與否,受到許多因素影響,本文將整理出幾個重要的影響因子及建議與各位分享。

雖然對於前十字韌帶重建手術 (anterior cruciate ligament reconstruction, ACRL) 後復健的知識持續增加,不過經本綜評性文章 (本文簡稱綜評) 作者調查發現,仍有20% ~ 25% 完成前十字韌帶重建及復健者無法再次回到運動場上;此外,在精英運動員中仍有15% 在回場後兩年內會出現前十字韌帶再次扭傷,其中年輕運動員佔30%。在復健最後階段 (return to play period) 內,影響成功回場的重要關鍵包含:(1) 神經肌肉系統之爆發力缺乏;(2) 動作品質不佳;(3) 疲勞管理與耐受性不足;(4) 回歸運動之專項性與漸進性不足。

        

壹、神經肌肉系統之爆發力缺乏:

針對前十字韌帶重建手術的復健,過去較強調關節周圍離心最大肌力的提升 (例如:股四頭肌)。然而,對於發力率 (rate of development, RFD) — 短時間內能發揮出的最大力量,因此也受最大肌力影響 — 的提升卻較少著墨。因此,選手快速變換方向、起跑與起跳等運動能力受到了限制。

在綜評作者搜集的資料中顯示,一般而言,6 ~ 9個月仍不足以完全恢復膝伸 (knee extension) 的最大肌力。在軟組織復原、關節活動度與柔軟度完全恢復的前提下,術後6個月左右在恢復97% 膝伸的最大向心肌力(maximal concentric knee extension strength) 的狀況下,仍缺乏30% 的發力率。發力率是評估回場 (RTS) 能力的有效資訊。作者也發現,發力率至少要在術後經過12個月的肌力與爆發力訓練才得以明顯地恢復。

此外,研究表示,健患兩側膝伸與膝屈 (knee flexion) 的離心肌力至少需要達到80% ~ 90% 的對稱性 (limb symmetry index, LSI);而達到100% 的對稱性會是比較利於回場的狀態。

 

貳、動作品質不佳:

前十字韌帶重建後,(基礎或專項) 動作的品質會因此而下降,因為關節的本體感覺受到了改變。因此,若對於動作品質的要求不足 — 包含訓練進程不完整或訓練強度與訓練量要求不當 —,則易提高二次損傷的風險。

影響動作品質的因子包含:神經肌肉適能 (肌肉適能是否足夠) 與生物力學模式 (動作模式是否異常) 以及神經肌肉激活 (例如徵招運動單位的時序)。因此,在復健過程中需要針對上述因子進行恰當的安排。

此外,除復健者需專心一致且有意識地進行復健訓練之外,以功能性測驗項目為基礎並搭配訓練員的回饋與生物回饋法 (例如讓復健者看自己動作的影片) 進行訓練也是作者推薦的做法。隨著復健者的能力提升,可漸進提高動作的複雜性與速度,此時訓練員在旁的回饋會變得更加重要 (這部分很容易被忽略)。進行動作訓練的場地應由主要發展基礎動作的肌力與體能訓練場 (gym) 漸進到運動專項場地進行多方向的復健訓練 (movement training with biofeedback, 在專項場地上的專項動作強化復健也是常被忽略的部分)。

最後,如果訓練的重點在於「動作品質」,則不應在復健者疲勞時執行。研究指出,疲勞會使動作品質下降並改變整體的生物力學,進而提高前十字韌帶的受傷風險;尤其是在進行無預期的動作訓練或團體訓練時。

 

參、疲勞管理與耐受性不足

疲勞管理與耐受性的訓練對於前十字韌帶重建術後復健成敗而言,是個非常關鍵的因子。急性疲勞會使神經肌肉控制能力與動作品質下降;此外,疲勞也會妨礙發力,使發力率下降,進而影響運動表現並干擾決策判斷。

雖然疲勞造成上述的負面影響,不過疲勞的耐受性是可透過訓練提高的。當疲勞耐受性高,有利於神經肌肉的協調,有效維持力量輸出。因此,在復健訓練或比賽參與的安排上,需要更加重視疲勞的管理。綜評作者建議利用短期與長期之訓練量比率 (acute : chronic workload ratio, ACWR) 進行疲勞管理,不僅能由此觀察疲勞耐受性的進步狀況,對於傷害預防能提供有效的助益。

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